Data Member

» Detail Data Member
Nama Lengkap*  
No Handphone *  
Alamat Email  
Alamat Lengkap *  
Provinsi *    
Kota * Kecamatan *
Kode Pos    
Negara *  
No. Identitas *
Tempat, Tgl Lahir *
Gender * Laki - laki Perempuan    
Agama *    
Pekerjaan  
Status Perkawinan*  
Nama Ayah / Ibu *  
Ahli Waris *  
 
» Akun Bank
Pastikan data Bank yang anda masukkan benar - benar valid supaya komisi anda dapat diproses lebih cepat
No. Rekening *  
Nama Rekening*  
Nama Bank *  
Cabang Bank  
Kota Bank  
 
NPWP  
Nama NPWP  
 
» Akun Login ( Simpan baik - baik dan rahasiakan akun login anda )
Password *  
Konfirmasi Password *  
 
Lembar Persetujuan
  * Dengan memilih opsi ini, anda setuju dan mengakui peraturan dan kode etik yang berlaku di RajaMall
 
Kode Keamanan *  
 
   
* Form harus di isi